Företagen dike massiva läkemedelsindustriförmedlare till förmån för mindre konkurrenter som tänker om hur vi betalar för droger

Apotekförmånchefer står inför en våg av ny granskning från stater över de hemliga sätten de gör vinst på.

Det hjälper till att driva affärer på mindre företag och nystartade företag som säger att de fungerar annorlunda.

PBM är mellanhänder som hanterar receptbelagda läkemedelsfördelar för hälsoplaner och företag som ger hälsofördelar för sina anställda. Handla om 157 miljoner människor få hälsotäckning genom sina jobb.

PBM säger att de sparar företag pengar genom att förhandla om rabatter från läkemedelsproducenter, men officiella granskningar Ohio, Delaware, Florida, och andra stater har avslöjat hur vissa PBM: er markerar läkemedelspriser och fäster skillnaden.

Flera stater undersöker PBM: s faktureringsmetoder, Wall Street Journal rapporterade i maj. I juni avgjorde försäkringsgivaren Centene stämningar i två stater utan att erkänna fel och sa att det hade avsatt över 1 miljard dollar för att lösa liknande tvister i andra stater. CVS Health avslöjade också i en kvartalsrapport i mars att dess PBM var i centrum för flera utredningar och rättegångar. En CVS-talesman sa till Insider att företaget avslöjar tvister oavsett meriter.

Arbetsgivare och andra PBM-kunder har länge hållits i mörker om hur PBM: s tjänar – och konfidentiella, mycket komplexa kontrakt har gjort det nästan omöjligt för dem att veta om de får en bra affär.

Men som arbetsgivarna kämpar för har råd med stigande läkemedelskostnader, de ifrågasätter alltmer traditionella PBM och letar efter alternativa företag som lovar att passera alla rabatter och andra kostnader utan att ta marginal, säger konsulter och andra hälsoexperter.

“Arbetsgivare är mycket intresserade av öppenhet. Deras största frustration är försörjningskedjans opacitet och inte riktigt förstå om allt går igenom eller inte”, säger Brian Marcotte, en tidigare VD för Business Group on Health som ger råd om PBM-start. WithMe Health.

Alternativa PBM: er som WithMe, Capital Rx och Navitus Health Solutions som säger att de bara tjänar pengar genom administrativa avgifter säger att deras företag växer i takt med att arbetsgivare letar efter transparenta alternativ för att kontrollera kostnader.

Ändå är det inte lätt att hitta fotfäste i en bransch som kontrolleras av tre PBM-jättar – CVS, Cignas Express Scripts och UnitedHealth Groups OptumRx – och experter säger att transparens inte nödvändigtvis betyder lägre kostnader.

Verksamheten blomstrar för vissa PBM: er som lovar öppenhet

Traditionella PBM: er tjänar genom “spridningsprissättning”, när de tar ut hälsoplaner mer än de betalar apotek för att skaffa läkemedel.

De förhandlar också om rabatter i form av rabatter från läkemedelsproducenter i utbyte mot att lägga ett läkemedel på en formulär eller en lista över läkemedel som omfattas. Dyra droger får högre rabatter men kan öka kostnaderna för arbetsgivare och arbetare på lång sikt, säger experter.

Ett växande antal mindre företag har svurit bort denna taktik och sagt att de passerar alla rabatter och andra läkemedelskostnader, och tjänar bara pengar genom att ta ut administrativa avgifter.

Verksamheten blomstrar för en av dessa så kallade pass-through PBM: er, Navitus. Företaget, baserat i Wisconsin, hanterar läkemedelsfördelar för Costcos 300 000 anställda och deras familjer.

En huvudbild av David Fields, VD för Navitus.

David Fields, VD och koncernchef för apoteksförmånen Navitus.

energi


Trots COVID-19-pandemin var 2020 Navitus största år för kundtillväxt i sin 20-åriga historia. Företaget betjänar över 7 miljoner människor och har registrerat ytterligare 1 miljon för de kommande månaderna, medan det för fem år sedan tjänat 5 miljoner människor. Den planerar att nå 15 miljoner kunder de närmaste fem åren.

“De flesta av våra kunder har blivit desillusionerade över de tre stora och inser att det nu finns ett annat sätt att göra detta som kan driva olika resultat”, säger Navitus VD David Fields till Insider.

Arbetsgivarens läkemedelskostnader sjunker med 15% i genomsnitt efter byte till Navitus, eftersom företaget inte tar spridning eller jagar höga rabatter, säger Fields.

Fields sa att företagets relation med Costco, som köpte en minoritetsandel i PBM 2020, hade lånat det trovärdighet. Nu ser fler stora arbetsgivare som tidigare tyckte att Navitus var för små för att arbeta med det för att hantera läkemedelskostnader.

Startups som hanterar läkemedelsfördelar lockar nya kunder och investerare

Capital Rx, en start i New York som lanserades 2018, växte sina kunder med 400% år 2020 och planerar att komma nära den tillväxten igen i år, säger VD AJ Loiacono. PBM förväntar sig att tjäna mer än 1 miljon människor i mer än 200 arbetsgivare i januari 2022.

Capital Rx har samlat in 69 miljoner dollar från investerare som Transformation Capital och Edison Partners. Verksamheten, som tar ut kunderna en fast administrativ avgift, bygger på konceptet att receptbelagda läkemedel ska ha ett fast pris som alla betalar – precis som receptfria läkemedel som Tylenol gör – och att en PBM inte ska bestämma eller markera upp priset.

Loiacono sa att alla Capital Rx-kunder fick samma läkemedelspriser, baserat på federala regeringens lista av de faktiska priserna som detaljhandelns apotek betalar för läkemedel. Kunder kan se de priser som betalas till apotek, medan apotek kan se vad kunderna debiteras, sa Loiacono.

Det skiljer sig från hur saker fungerar på traditionella PBM. Deras avtal med företag innehåller inte specifika läkemedel utan beskrivningar av typer av läkemedel, som generiska och varumärken, som lätt kan manipuleras, sa Loiacono. Företagen betalar de PBM: erna det “genomsnittliga grossistpriset” på läkemedel minus en del rabatt, men det återspeglar inte de faktiska läkemedelspriserna, han sa.

Capital Rx resonerar med arbetsgivare som ifrågasätter inte bara traditionella PBM utan konsulterna som sätter dem i dåliga kontrakt, sa Loiacono.

“Det som människor plötsligt förstår är att de förmögenheter som PBM: er och operatörer tjänar utökas till vissa mäklare och konsulter,” sa han.

WithMe Health, som lanserades i november, fokuserar på att hantera och vägleda patienter för att sänka arbetsgivarnas kostnader.

PBM vill se till att patienter tar rätt mediciner och de billigaste tillgängliga versionerna. Det säger att det använder data, teknik och ett farmaceutledt team för att göra detta. Traditionella PBM har fokuserat mindre på att hantera patienter effektivt och mer på priser och rabatter, säger Joe Murad, VD för WithMe.

Murad sa att WithMe tar ut en fast månadsavgift per person – på så sätt påverkas dess vägledning inte av önskan om fler transaktioner och högre rabatter utan av vad som är i patientens bästa.

WithMe har samlat in 48,5 miljoner dollar från VC-företag som OMERS Ventures. Navitus har också investerat i och samarbetat med företaget.

Den unga startupen tjänar mer än 25 arbetsgivare som en PBM, och den “växer dramatiskt”, sa Murad. Eftersom arbetsgivare vill ha val och att gå upp mot de förankrade PBM: erna är det svårt, säger WithMe att dess medicintekniska tjänster kan sitta ovanpå en traditionell PBM-modell.

Pass-through PBM: er konkurrerar mot branschjättar som har täta relationer med konsulter

Att få en arbetsgivare att byta till en mindre, alternativ PBM kan vara svårt att sälja. Arbetsgivare förlitar sig på konsulter, och konsulter har inte historiskt värderat transparenta PBM: er, sa Marcotte. Konsulter ger mycket vikt till rabatter och rabatter och mindre till saker som läkemedelshantering, sa han.

Flera källor sa också att övergång till en transparent PBM-modell inte nödvändigtvis betyder att arbetsgivare kommer att spara pengar på läkemedelskostnader.

“Även om de stora aktörerna tar marginal är de också stora, så deras skala gör det möjligt för dem att förhandla om priser på en lägre nivå”, säger David Dross, en apotekskonsult med Mercer.

Det har hindrat vissa arbetsgivare från att prova alternativa PBM. Ändå sa Dross att hans praxis var att se fler arbetsgivare, särskilt i västra USA, flytta till pass-through PBM: er inte för att de tror att de kommer att spara mycket pengar utan för att de är “filosofiskt motsatta tanken på spridningspriser. “

Magda Rusinowski, vice vd för Business Group on Health, sa att arbetsgivare vill ha transparens så att de kan få en bättre uppfattning om vad som driver deras höga apotekskostnader. Även om denna önskan uppmanar arbetsgivare att titta på alternativa PBM: er, sätter det också press på traditionella PBM: er att bli mer transparenta, sa hon.

Centene, till exempel, som avgjorde rättegångar i Ohio och Mississippi över sin PBM tidigare denna månad, sa att det hade eliminerat spridningspriser och omstrukturerat sin verksamhet för att bli mer transparent.

Men Linda Cahn, en PBM-expert som hjälper arbetsgivare att skriva lufttäta PBM-kontrakt, sa att medan många företag hävdar att de går igenom alla rabatter, så gör det faktiskt få. Vissa utnyttjar kryphål i kontrakt för att komma runt sina löften; de kan välja att passera sina dyraste priser medan de fortfarande tar spridning av sina billigaste priser, sa hon.

Michael Yang, en chefspartner på OMERS Ventures som sitter i WithMe-styrelsen, sade att branschen har en lång väg att gå innan transparenta pass-through-PBM blir vanliga. Men han är optimistisk.

“De tre stora har löjligt marknadsstyrka”, sa han. “Jag är inte här för att säga att varje arbetsgivare tappar de tre stora och går till en genomskinlig transparent modell. Det är de modiga människorna, och det är få och långt ifrån just nu, men det är absolut framtiden.”

You may also like...

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *